Πρέπει να αφαιρούνται όλα τα έγκλειστα;

Αφαιρούνται μόνο ορισμένα έγκλειστα δόντια όπως είναι π.χ οι φρονιμίτες της άνω και κάτω γνάθου. Τα δόντια αυτά δεν προσφέρουν τίποτα αξιόλογο στη λειτουργία της μάσησης και αφαιρούνται συνήθως προληπτικά ή όταν δημιουργήσουν κάποιο πρόβλημα. Τα υπόλοιπα όμως δόντια κυρίως οι έγκλειστοι κυνόδοντες και οι τομείς είναι εξαιρετικά χρήσιμοι για λειτουργικούς και αισθητικούς λόγους, και επιβάλλεται η ανατολή τους με τη βοήθεια της ορθοδοντικής.

Πώς μπορεί να γνωρίζει κανείς ότι έχει έγκλειστα δόντια;

Τα έγκλειστα δόντια πολλές φορές ανακαλύπτονται σε τυχαίο ακτινογραφικό έλεγχο ή όταν δημιουργήσουν κάποιο πρόβλημα. Όταν όμως ο ασθενής διαπιστώσει ότι σαφώς έχει καθυστερήσει (σε σχέση πάντοτε με την ηλικία του), η ανατολή κάποιων δοντιών όπως είναι οι φρονιμίτες και άλλα μόνιμα δόντια, θα πρέπει να ενημερωθεί ο οδοντίατρός, διότι είναι βέβαιο ότι αυτά παραμένουν έγκλειστα για κάποιο συγκεκριμένο λόγο και απαιτείται πανοραμική ακτινογραφία για να διαπιστωθεί τι ακριβώς έχει συμβεί. Τα πιο συχνά δόντια που παραμένουν έγκλειστα είναι οι τρίτοι γομφίοι άνω και κάτω γνάθου, και ακολουθούν με μικρότερη συχνότητα οι κυνόδοντες, οι προγόμφιοι, οι κεντρικοί και οι πλάγιοι τομείς.

Μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα ένας έγκλειστος η ημιέγκλειστος φρονιμίτης;

Πάντα υπάρχει κίνδυνος να προκύψουν προβλήματα από ένα έγκλειστο η ημιέγκλειστο δόντι. Το δόντι αυτό είναι γνωστό ως τρίτος γομφίος αλλά ονομάζεται επίσης και φρονιμίτης ή σωφρονιστήρας. Είναι το τελευταίο προς τα πίσω δόντι του οδοντικού φραγμού το οποίο εμφανίζεται στο στόμα σε ηλικία 16-18 ετών και συμπληρώνει την μόνιμη οδοντοφυΐα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις το συγκεκριμένο δόντι λόγω έλλειψης χώρου δεν ανατέλλει στη στοματική κοιλότητα, με αποτέλεσμα να παραμένει έγκλειστο ή ημιέγκλειστο και να αναπτύσσεται σε ανώμαλη θέση δημιουργώντας συχνά διάφορα προβλήματα ή επιπλοκές όπως αυτές που αναφέρονται παρακάτω:

• Περιστεφανίτιδα. Πρόκειται για οξεία φλεγμονή των ούλων που περιβάλλουν τον ημιέγκλειστο τρίτο γομφίο της κάτω γνάθου. (Εικ. 3.α,β,)

Εικ 3 α, β Σχηματική παράσταση και κλινική εικόνα περιστεφανίτιδας

Η θέση που βρίσκεται ο φρονιμίτης διευκολύνει την κατακράτηση τροφών που δύσκολα καθαρίζονται, με αποτέλεσμα να αναπτύσσονται μικρόβια στο χώρο που δημιουργείται κάτω από την ουλική καλύπτρα του δοντιού, προκαλώντας πολύ συχνά φλεγμονές (κυρίως τοπικά) στα μαλακά μόρια που περιβάλλουν το ημιέγκλειστο δόντι. Οι φλεγμονές αυτές εκδηλώνονται με κακοσμία, έντονο πόνο, ερυθρότητα και οίδημα της περιοχής, αδυναμία διάνοιξης του στόματος, δυσκαταποσία, λεμφαδενίτιδα, κ.ά. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μετά τη θεραπεία της περιστεφανίτιδας, οι φλεγμονές έχουν την τάση να υποτροπιάζουν εάν τελικά δεν αφαιρεθεί το συγκεκριμένο δόντι.

• Πρόκληση ή επιδείνωση ορθοδοντικών ανωμαλιών. Η περίπτωση αυτή παρουσιάζεται όταν δεν υπάρχει επαρκής χώρος στη γνάθο για την ανατολή του τρίτου γομφίου. Έτσι στην προσπάθεια του να ανατείλει πιέζει πλαγίως ή με κάποια γωνία τα παρακείμενα δόντια. Η πίεση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την ανωμαλία του οδοντικού φραγμού που εκδηλώνεται με συνωστισμό των προσθίων δοντιών, με προβλήματα σύγκλησης, καθώς και υποτροπή της ορθοδοντικής θεραπείας που έχει προηγηθεί (Εικ. 4).

 Εικ. 4 α.β Κλινική και ακτινογραφική εικόνα συνωστισμού δοντιών άνω και κάτω γνάθου.

• Ανάπτυξη τερηδόνας στο έγκλειστο ή στο παρακείμενο δόντι. Η τερηδόνα μπορεί να προκύψει από συγκέντρωση τροφών στην περιοχή μεταξύ εγκλείστου και διπλανού δοντιού. Αυτό οφείλεται στη δυσκολία καθαρισμού της περιοχής, με αποτέλεσμα πολύ γρήγορα να αναπτύσσονται μικρόβια, με επακόλουθο τον τερηδονισμό του ίδιου του εγκλείστου ή του παρακείμενου δεύτερου γομφίου (τραπεζίτη). (Εικ. 5 α,β)

(Εικ. 5 α,β) Ανάπτυξη τερηδόνας: (α) στον φρονιμίτη, (β)στο παρακείμενο δόντι, δεύτερο γομφίο

• Περιορισμός οστικής στήριξης του παρακειμένου δοντιού. Το οδοντοθυλάκιο του εγκλείστου τρίτου γομφίου της κάτω γνάθου, καθώς και τα ίδια αίτια που προκαλούν τον τερηδονισμό του, ευθύνονται και για τα σοβαρά περιοδοντικά προβλήματα που δημιουργούνται στην περιοχή του συγκεκριμένου δοντιού. Συγκεκριμένα εύκολα αναπτύσσεται βαθύς περιοδοντικός θύλακος (φλεγμονή) που επεκτείνεται προς τη ρίζα του διπλανού δοντιού καταστρέφοντας το οστού που το στηρίζει. (Εικ. 6).

Εικ. 6 α,β Οστική απορρόφηση μεταξύ εγκλείστου και παρακείμενου δοντιού.

• Δημιουργία κύστεων. Τα έγκλειστα δόντια πολλές φορές είναι υπεύθυνα για τη δημιουργία κύστεων (μικρών ή μεγάλων) στα οστά των γνάθων ή σε γειτονικά ανατομικά μόρια (π.χ. ιγμόρειο, κάτω φατνιακό νεύρο κ.ά.). (εικ. 7). Σε σπάνιες περιπτώσεις έχουν ενοχοποιηθεί και για τη δημιουργία κακοήθων νεοπλασμάτων.

 Εικ. 7 (α) Μικρή και (β) μεγάλη κύστη στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου

• Καταστροφή παρακειμένων δοντιών λόγω απορρόφησης των ριζών τους.
  Η περίπτωση αυτή αφορά κυρίως τα οπίσθια δόντια της άνω και κάτω γνάθου. Υπεύθυνος για την βλάβη είναι ο έγκλειστος τρίτος γομφίος και συγκεκριμένα η πίεση πού ασκεί στο παρακείμενο δόντι. Η συνεχής αυτή πίεση προκαλεί απορρόφηση, η οποία αρχίζει από τη ρίζα και μπορεί να επεκταθεί σε ολόκληρο το δόντι δημιουργώντας πλήρη καταστροφή. (εικ. 8α,β)

Εικ. 8 Απορρόφηση ριζών λόγω πιέσεων που ασκούν τα έγκλειστα δόντια

• Παρακώλυση φυσιολογικής ανατολής μόνιμων δοντιών. Πολλές φορές η θέση που παίρνουν τα έγκλειστα δόντια παρεμποδίζουν την πορεία της φυσιολογικής ανατολής των μονίμων δοντιών, με αποτέλεσμα να παραμένουν και αυτά έγκλειστα, δημιουργώντας έτσι λειτουργικά και αισθητικά προβλήματα. (εικ. 9)

Εικ. 9 αβ: Έγκλειστοι φρονιμίτες που παρεμποδίζουν την ανατολή των μονίμων δοντιών

• Πότε πρέπει να αφαιρείται ένας έγκλειστος ή ημιέγκλεισρος φρονιμίτης;

Για όλους τους παραπάνω λόγους τα δόντια αυτά θα πρέπει να αφαιρούνται ακόμη και εάν δεν προκαλούν αξιόλογα προβλήματα. Ο καταλληλότερος χρόνος για την αφαίρεσή τους είναι η νεαρή ηλικία, διότι έτσι αποφεύγονται οι προαναφερθείσες επιπλοκές και οι ανεπιθύμητες καταστάσεις που μπορεί να γίνουν βαρύτερες όσο περνάνε τα χρόνια. Επιπλέον στην ηλικία αυτή η επέμβαση είναι πολύ πιο εύκολη επειδή η ρίζες τους είναι αδιάπλαστες αλλά και το οστό της γνάθου είναι πολύ μαλακό. Στις μεγαλύτερες ηλικίες η αφαίρεση των εγκλείστων είναι δυσκολότερη επειδή το οστό είναι πιο σκληρό σε σχέση με τα νέα άτομα. Επίσης στις ηλικίες αυτές να μη ξεχνάμε ότι οι ρίζες έχουν ολοκληρωθεί πλήρως και ενδεχομένως ένας έγκλειστος μπορεί να εμπλέκεται και σε παρακείμενα ανατομικά μόρια (π.χ. νεύρα, ιγμόριο).

• Σε πιο χώρο γίνεται η αφαίρεση των εγκλείστων;

Όλες οι επεμβάσεις που αφορούν έγκλειστα δόντια μπορεί να γίνουν με μεγάλη ασφάλεια στο χώρο του ιατρείου. Σε αγχώδεις ασθενείς ή σε άτομα με ειδικές ανάγκες η διαδικασία αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση μέθης, ή ανάλογα με την περίπτωση και με γενική αναισθησία σε νοσηλευτικό ίδρυμα.

• Πόσα δόντια μπορούν να αφαιρεθούν συγχρόνως;

Σχετικά με τον αριθμό των δοντιών που πρόκειται να αφαιρεθούν, υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Όταν υπάρχουν 4 έγκλειστοι φρονιμίτες, καλό είναι να αφαιρείται μόνο ο ένας, είναι πολύ καλύτερα για το ασθενή επειδή η ταλαιπωρία θα είναι μικρότερη, η μετεγχειρητική επιβάρυνση θα είναι μειωμένη και τα πιθανά συμβάματα θα είναι περισσότερο ελεγχόμενα. Σε περίπτωση που ο ασθενής επιθυμεί να αφαιρεθούν δύο φρονιμίτες στην ίδια συνεδρία, οι εξαγωγές θα πρέπει να γίνονται στο ίδιο ημιμόριο, δηλαδή, άνω και κάτω (όχι δεξιά-αριστερά) για ευνόητους λόγους. Μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις θα μπορούσαν να αφαιρεθούν και τα 4 δόντια μαζί, συνεκτιμώντας και πολλούς άλλους παράγοντες.

Η διαδικασία της επέμβασης είναι επώδυνη; και με ποιο τρόπο γίνεται;

Η διαδικασία της επέμβασης τόσο στην άνω όσο και στην κάτω γνάθο είναι περίπου ίδια με μικρές διαφορές.

Κάτω γνάθος

Η επέμβαση για την εξαγωγή του έγκλειστου ή ημιεγκλείστου δοντιού της κάτω γνάθου, γίνεται χειρουργικά με τοπική αναισθησία και είναι εντελώς ανώδυνη με ανύπαρκτη ταλαιπωρία. Η διάρκειά της στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ξεπερνάει τα 30-45 λεπτά. Σε πιο δύσκολα περιστατικά μπορεί να διαρκέσει ακόμη και μία ώρα.

Σχετικά με την χειρουργική τεχνική, το πρωτόκολλο που ακολουθείται είναι συνήθως το εξής: Αρχικά γίνεται τοπική αναισθησία και αφού βεβαιωθούμε για την αναισθητοποίηση της περιοχής, ακολουθεί τομή στα ούλα που καλύπτουν το δόντι. Στη συνέχεια αφαιρείται με χειρουργική φρέζα (τροχός) το οστό που καλύπτει τη μύλη του εγκλείστου. Ανάλογα με τη θέση του δοντιού, δηλαδή το βάθος και την κλίση του, ακολουθείται και η κατάλληλη τεχνική για την αφαίρεση του.

Συγκεκριμένα, το δόντι μπορεί να τεμαχιστεί σε δύο ή τρία τμήματα για να εξαχθεί με μεγαλύτερη ευκολία (Εικ. 10 α, β, γ, δ, ε). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το δόντι που βρίσκεται σε μεγαλύτερο βάθος θέλει ιδιαίτερη προσοχή, όσον αφορά την χρήση των εργαλείων, για να αποφευχθούν ενδεχόμενες επιπλοκές (βλάβη νεύρων) επειδή ο βαθμός δυσκολίας είναι σχετικά μεγαλύτερος. Μετά το τέλος της επέμβασης γίνεται περιποίηση του τραύματος και τοποθετούνται ράμματα τα οποία αφαιρούνται σε μία εβδομάδα περίπου (Εικ.10 ζ). Επίσης δίνονται μετεγχειρητικές οδηγίες στον ασθενή και ανάλογα με την περίπτωση μπορεί προληπτικά να χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή.

Στις παρακάτω εικόνες αναφέρεται ενδεικτικά η διαδικασία της χειρουργικής αφαίρεσης ενός εγκλείστου τρίτου γομφίου της κάτω γνάθου σε συγκεκριμένη θέση (Εικ. 10 α, β, γ, δ, ε, ζ)

Εικόνα 10 α, β Σχηματική και ακτινογραφική εικόνα εγκλείστου τρίτου γομφίου της κάτω γνάθου, σε γωνιώδη θέση.

Εικόνα 10 γ, δ, ε, ζ: Τεχνική αφαίρεσης του εγκλείστου σε τμήματα και η τοποθέτηση ραμμάτων μετά το τέλος της επέμβασης.

Άνω γνάθος

Η Επέμβαση για την εξαγωγή του έγκλειστου ή ημιεγκλείστου δοντιού της άνω γνάθου είναι πολύ πιο εύκολη σε σχέση με εκείνη της κάτω. Αυτό οφείλεται στην ανατομία της περιοχής και κυρίως επειδή το οστούν της άνω γνάθου είναι πολύ μαλακό. Κατά τα άλλα το πρωτόκολλο αλλά και η τεχνική που ακολουθείται είναι παρόμοια με εκείνη της κάτω. Στις περισσότερες μάλιστα περιπτώσεις δεν απαιτείται διαχωρισμός του δοντιού, επειδή μετά την αποκάλυψη της μύλης, λόγω της ιδιαιτερότητας του οστού, το δόντι μπορεί να αφαιρεθεί πολύ εύκολα με τη χρήση μοχλού ανεξάρτητα εάν έχει μία ή περισσότερες ρίζες. Εικ. 11 α, β, γ, δ

Εικόνα 11 α, β, γ, δ: Τεχνική αφαίρεσης εγκλείστου τρίτου γομφίου της άνω γνάθου με τη χρήση μοχλού.

Χειρουργική αποκάλυψη εγκλείστων δοντιών

Τι είναι η χειρουργική αποκάλυψη των δοντιών;

Είναι η χειρουργική διαδικασία με την οποία αφαιρείται οστού πάνω από την μύλη του δοντιού με σκοπό την συγκόλληση ορθοδοντικού bracket (σιδεράκι) μέσω του οποίου γίνεται η έλξη του στο οδοντικό τόξο από τον ορθοδοντικό.

Ποια είναι τα συχνότερα δόντια που παραμένουν έγκλειστα και χρειάζονται παρέμβαση ορθοδοντικού;

Τα πιο συχνά δόντια είναι οι κυνόδοντες, οι κεντρικοί τομείς και οι πλάγιοι. Τα δόντια αυτά δεν ανατέλλουν ποτέ από μόνα τους λόγω ελλείψεως χώρου, παρουσίας κάποιου εμποδίου (πχ οδοντώματα, παρατεταμένη παραμονή του νεογιλού δοντιού, κ.ά.), ή τραυματισμού νεογιλού δοντιού σε παιδική ηλικία.

Τι πρόβλημα υπάρχει αν παραμείνουν έγκλειστα για πολύ χρόνο;

Η παραμονή των δοντιών μέσα στο οστούν για μεγάλο χρονικό διάστημα δημιουργεί δάφορα προβλήματα όπως είναι η ορθοδοντική ανωμαλία (ανατολή των δοντιών εκτός τόξου πάνω από τα μόνιμα δόντια λόγω ελλείψεως χώρου) Εικ.12 α

Εικ.12 α,β,γ Ανατολή κυνοδόντων πάνω από τα μόνιμα δόντια λόγω ελλείψεως χώρου.

και οι απορροφήσεις ριζών των παρακειμένων μονίμων δοντιών. Αυτός είναι και ο λόγος που πρέπει να διευθετούνται όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Η καταλληλότερη ηλικία είναι η παιδική χωρίς όμως να αποκλείσει κανείς ότι μία τέτοια διαδικασία μπορεί να γίνει και σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Πως γίνεται η αποκάλυψη; και πόσο επώδυνη είναι;

Η διαδικασία της αποκάλυψης είναι πολύ απλή και γίνεται ανώδυνα με τοπική αναισθησία στο χώρο του ιατρείου . Συγκεκριμένα γίνεται τομή στα ούλα τα οποία στη συνέχεια αποκολλώνται και αφαιρείται το οστού που καλύπτει το δόντι.

Αφού αποκαλυφθεί η μύλη του εγκλείστου τοποθετείται πάνω σ’ αυτήν ορθοδοντικό σιδεράκι (bracket) με αλυσίδα η οποία σταθεροποιείται στο συρμάτινο τόξο που είναι πάνω στα δόντια. Μετά τη διαδικασία αυτή ο έγκλειστος έλκεται σιγά σιγά στη κανονική του θέση, δηλαδή στο κενό που έχει δημιουργήσει με τα σιδεράκια ο ορθοδοντικός (εικ. 13 α, β, γ, δ, ε).

Ο ασθενής στη συνέχεια παρακολουθείται μόνο από τον ορθοδοντικό σε χρονικά διαστήματα που ορίζει ο ίδιος, ρυθμίζοντας κάθε φορά τις δυνάμεις που απαιτούνται για την ανατολή του δοντιού.

Εικόνα 13: α, β, γ: Τεχνική ορθοδοντικής έλξης του κυνόδοντα, από την υπερώια πλευρά.

Εικ. 13: δ, ε: Τεχνική της ορθοδοντικής έλξης του κυνόδοντα από την προστομιακή πλευρά.